ยื่นแบบฟอร์มออนไลน์
แบบขึ้นทะเบียนเบี้ยยังชีพคนพิการ
ขั้นตอนขอใช้บริการ
ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์
1. กรอกข้อมูลตามความจริง ให้ครบถ้วน เพื่อสะดวกในการติดต่อกลับของเจ้าหน้าที่ ( กรณีจำเป็น )
2. ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง
3. ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้อง ก่อนส่งข้อมูล
กรอกข้อมูลผู้ขึ้นทะเบียน
คำนำหน้าชื่อ
ชื่อ - นามสกุล *
เลขที่บัตรประชาชนผู้พิการที่ยื่นคำขอ *
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน *
เบอร์โทรศัพท์ผู้พิการ *
ประเภทความพิการ *
สถานภาพ
อาชีพ *
รายได้ต่อเดือน *
บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อบุคคลอ้างอิง *
ความประสงค์
สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ *
ความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพ *
แนบไฟล์เอกสารหลักฐาน
พร้อมแนบเอกสารหลักฐานดังนี้ *
(1) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
(2) สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ
(3) สำเนาทะเบียนบ้าน
(4) สมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
(5) หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
อัปโหลดไฟล์เอกสารหลักฐาน * ขนาดไฟล์ต้องไม่เกิน 5 Mb. ต้องเป็นไฟล์รูปภาพหรือไฟล์ pdf. เท่านั้น
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน หรือบัตรอื่นที่ออกโดยหน่วยงานของรัฐที่มีรูปถ่าย
สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ
สำเนาทะเบียนบ้าน
สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร
หนังสือมอบอำนาจพร้อมบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ (กรณียื่นคำขอแทน)
ขอรับรองว่าคุณสมบัติครบถ้วน *
ยินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าระบบคอมพิวเตอร์ *

กลับด้านบน